Rinoplastia Secundária (Revisão)

RINOPLASTIA SECUNDÁRIA 

                    A rinoplastia secundária (correção de sequelas de cirurgias.) é aquela realizada nos pacientes que já passaram por um ou mais procedimentos cirúrgicos prévios  e não obtiveram o resultado desejado. Neste caso, a nova cirurgia geralmente é motivada pela correção de alguma sequela provocada pela cirurgia anterior ou para a obtenção de um resultado que não tenha sido alcançado na primeira vez.

                    Trata-se de um procedimento com um nível de dificuldade variável, porém geralmente muito mais complexo que a cirurgia primária, devendo ser realizada somente por cirurgiões altamente habilitados para este reparo. Qualquer tentativa de reparo, quando mal realizada, pode comprometer ainda mais um resultado que já está insuficiente.

                    Uma das grande dificuldades da Rinoplastia Secundária é a correção da sequela provocada pela ressecção exagerada das cartilagens na cirurgia anterior. Neste caso, pode ser necessário obter cartilagem da conchas auriculares ou da costela para conseguir realizar a correção proposta. Na maioria dos casos, o maior objetivo é reestabelecer a forma e a estrutura do esqueleto ósseo cartilaginoso, muitas vezes reconstruindo completamente a estrutura nasal.

                    Em virtude do grande desafio e da sua prática diária, a Rinoplastia Secundária tornou-se a grande especialidade e foco de interesse do Dr. Luciano Loss.

Algumas sequelas comuns provocados por rinoplastias prévias:

                    -Nariz em sela: Trata-se de um erro comum em rinoplastia, provocado pela redução exagerada do dorso nasal, geralmente secundária a um erro de avaliação do cirurgião.   Geralmente cursa com disfunção respiratória, provocada pelo colapso das válvulas respiratórias. Sua correção envolve o uso de enxertos cartilaginosos para elevar a altura do dorso.

                    -V invertido: A sequela em V invertido é provocada pela perda de sustentação das cartilagens laterais superiores, geralmente secundária a uma ressecção exagerada do dorso cartilaginoso. Apresenta-se esteticamente como um pinçamento no terço médio nasal que torna visível a aresta da borda dos ossos nasais – gerando uma sombra em forma de V invertido – e funcionalmente como um estreitamento / colapso da válvula respiratória interna, com obstrução na passagem de ar. Sua correção envolve o uso de enxertos expansores do tipo spreader grafts. 

                    -Pinçamentos: A ressecção exagerada das cartilagens nasais causa deficit na estrutura e compromete a capacidade do nariz de manter-se aberto durante a entrada de ar (inspiração). Este enfraquecimento estrutural manifesta-se como um piçamento do terço médio nasal (com comprometimento da válvula interna) ou mesmo da parede lateral do nariz junto à ponta nasal, podendo chegar a um fechamento involuntário do orifício narinário no esforço inspiratório – o colapso da válvula externa. O tratamento desta deformidade envolve repor ou fortalecer a estrutura cartilaginosa perdida com o uso de enxertos estruturais, de modo que o nariz consiga manter sua forma mesmo durante o esforço respiratório.

                    https://sleepapneasurgerynyc.com/blog/buy-flagyl-over-the-counter -Pollybeak (nariz de papagaio): O Pollybeak deformity, ou “bico de papagaio”, é geralmente provocado pela ressecção inadequada das cartilagens da ponta, enfraquecendo sua estrutura e culminando em uma perda de projeção da ponta nasal. Uma vez que a ponta perde projeção, o dorso nasal torna-se visível na região acima da ponta – o chamado supratip. Consequentemente, esta região do dorso torna-se o ponto de maior projeção do nariz, empurrando a ponta para baixo. Outras causas envolvem o acúmulo de tecido cicatricial (fibrose) na região acima da ponta – esta geralmente decorrente do excesso de ressecção do dorso, gerando acúmulo de pele e tecido fibroso na região – ou mesmo ressecção insuficiente do dorso caudal, seja do septo cartilaginoso ou das cartilagens laterais superiores. Mais comumente trata-se da conjunção dos três fatores.

Um erro comum na tentativa de corrigir estes casos é interpretar esta deformidade apenas como um “rebaixamento dorsal insuficiente”e tentar rebaixar ainda mais o dorso. Esta medida diminuirá ainda mais o arcabouço, causando maior sobra de pele e tecido cicatricial (a chamada “fibrose”) e agravará ainda mais o problema. A solução neste caso envolve projetar e sustentar a ponta nasal, de modo que ela eleve-se acima da linha do dorso e torne-se o ponto de maior projeção.

                    -Assimetrias: Assimetrias são decorrentes de vários fatores, mas principalmente pela conjunção de um esqueleto cartilaginoso enfraquecido somado à retração provocada pelo processo de cicatrização. A força cicatricial incidindo sobre um arcabouço fraco causa o desvio das estruturas e consequente assimetria das estruturas nasais. O tratamento aqui envolve fortalecer o arcabouço cartilaginoso, de modo que as cartilagens consigam manter sua forma mesmo com a incidência do inevitável processo de contração cicatricial. A rinoplastia estruturada é, portanto, a melhor abordagem para prevenir este tipo de irregularidade.

                    -Supratip / Sobreponta: O chamado “supratip” (ou sobreponta) acontece quando existe uma região no dorso nasal mais projetada que a ponta nasal (que deveria ser o ponto de projeção máxima do nariz). Geralmente isso acontece pela perda da sustentação da ponta, secundário ao enfraquecimento da estrutura cartilaginosa, que acarreta diminuição da projeção e evidencia a região do ângulo septal, localizada logo acima da ponta – formando assim o supratip.

Um erro comum na correção deste problema é diagnosticar a situação equivocadamente como “dorso residual”,  e tentar rebaixar ainda mais o supratip. Como a cartilagem remanescente da ponta não possui força própria para manter sua projeção – esta é mantida às custas da altura do dorso cartilaginoso – o rebaixamento adicional acarretará uma maior perda de projeção e consequente agravamento do quadro.

O tratamento aqui envolve um diagnóstico preciso e, mais uma vez, projeção e fortalecimento da estrutura da ponta nasal, de modo que ela consiga manter-se em posição sem depender da posição do dorso. Muitas vezes, a correção da sobreponta envolve ainda o aumento do dorso nasal.

                    -Ressecção exagerada: Por muitos anos a rinoplastia baseou-se na ressecção das cartilagens com o objetivo de diminuir o tamanho do nariz. Pouco era feito em relação à forma ou posicionamento destas cartilagens. Este excesso de ressecção é o responsável pelos inúmeros casos de sequelas de rinoplastia que vemos nos dias de hoje.

O tratamento envolve repor as cartilagens ausentes, fortalecer as remanescentes e modificar a forma e posição destas cartilagens com o intuito de conseguir um novo formato ao nariz.

                    -Ressecção insuficiente: Neste caso, o cirurgião incerto com a quantidade  de ressecção necessária para atingir o seu objetivo, termina por reduzir a estrutura aquém do necessário, produzindo um resultado insuficiente. A redução do esqueleto cartilaginoso ainda é importante na rinoplastia moderna, mas deve sempre ser acompanhada de um fortalecimento das cartilagens remanescentes e pelo refinamento e reposicionamento das estruturas que encontram-se fora de sua posição ideal.

Enxertos utilizados nas cirurgias reparadoras:

                    – Septo: Frequentemente ausente ou insuficiente, a cartilagem septal é uma opção nos casos em que ainda encontra-se disponível. Na maioria dos casos de reparação, é necessário complementar com outra fonte doadora de enxertos.

                    -Concha auricular: As cartilagens auriculares (porção interna da orelha externa) são áreas doadoras de fácil obtenção, e sua retirada não causa alteração no formato das orelhas, gerando apenas uma cicatriz facilmente oculta por trás do pavilhão auricular. Os enxertos são frequentemente curvos, devendo ser observado esta característica ao incorpora-la cirurgia de reparação nasal.

                    -Cartilagem costal: A melhor opção nos casos de reparações mais complexas, a cartilagem da costela é uma fonte doadora que permite a obtenção de inúmeros enxertos firmes e longos suficientes que permitem abordar mesmo o mais complexo dos casos. Produz uma cicatriz na área doadora, geralmente localizada na altura do sulco submamário.

                    -Cartilagem fragmentada envolvida em fáscia temporal: Esta é a nossa escolha nos casos de aumento de dorso. O uso de cartilagem fragmentada envolta em fascia temporal permite o aumento do dorso nasal de uma maneira previsível e, principalmente, sem provocar visibilidade do enxerto – uma das principais críticas aos enxertos comuns de dorso. Esta abordagem ainda minimiza o risco de deslocamento e desvio dos enxertos, uma vez que a cartilagem fragmentada não apresenta a memória de curvatura comum nos enxertos costais.