Rinoplastia Primária

RINOPLASTIA PRIMÁRIA

Trata-se da Rinoplastia realizada naquele paciente que nunca realizou nenhum procedimento anterior. Este é o melhor candidato à cirurgia, uma vez que com as cartilagens estão íntegras e as possibilidades de bons resultados são infinitamente maiores.

Estas são algumas das abordagens possíveis na Rinoplastia

-Ponta Grossa (Bulbosa): Geralmente provocado pelo redundância de cartilagem da ponta nasal, do seu formato e do excesso de tecido fibroso entre os seus folhetos. O tratamento da ponta bulbosa passa pelo refinamento das cartilagens, angulação do domus (ponto de inflexão da cartilagem que dá a definição da ponta), retirada do tecido fibroso com a aproximação das cartilagens e em muitos casos, enxertos de definição da ponta nasal.

-Ponta Caída: Geralmente provocada pela orientação verticalizada do ramo lateral da cartilagem da ponta ou um ramo lateral longo, domus baixo, excesso de septo caudal e falta de sustentação da ponta. O tratamento da ponta caída passa pelo encurtamento do septo caudal, reorientação da cruz lateral, enxertos estruturais da ponta e suturas da ponta ao septo.

-Ponta Assimétrica: Geralmente provocado pelo desnível entre os domus, a dobra das cartilagens inferiores que dão definição à ponta nasal. O tratamento envolve a simetrização do domus com suturas, enxertos estruturais de columela e eventualmente enxertos de ponta nasal. Fortalecer a estrutura da ponta é fundamental para conseguir uma boa simetrização e prevenir retrações provocadas pela cicatrização.

–Queda da Ponta ao sorrir: Geralmente provocado pela combinação de uma cartilagem da ponta sem sustentação adequada junto com a ação do músculo depressor do septo, um ventre muscular que une a musculatura dos lábios com a base do septo caudal. O tratamento envolve a estruturação da ponta e a inativação da musculatura depressora.

-Dorso Alto: Uma das queixas mais comuns e consequentemente uma das maiores motivações dos pacientes para a realização da cirurgia. Este item merece uma atenção especial, visto que é uma das principais fontes de sequelas provocadas por cirurgia.

Muitos pacientes recebem o diagnóstico de “dorso alto”, ou “giba nasal”e a indicação de redução do dorso. No entanto, na maioria destes casos, o problema não está somente na altura do dorso, mas sim na falta de projeção da ponta. Uma ponta baixa faz o dorso parecer mais alto do que é, e leva o cirurgião inadvertido a fazer uma redução mais exagerada do que seria corretamente indicado (com o objetivo de nivelar o dorso com a ponta baixa). Esta medida leva a sequelas provocadas pelo rebaixamento excessivo, como o V invertido, pinçamento de terço médio, colapso de válvula respiratória e a sequela mais comum, a nova queda da ponta nasal, meses após a cirurgia – uma vez que a altura do dorso é um dos componentes responsáveis por manter a estrutura da ponta. Esta perda de projeção da ponta provoca o supratip, ou seja, a visualização do dorso cartilaginoso acima da ponta, levando a impressão de que o dorso voltou a aumentar – quando na verdade a ponta que caiu ainda mais. Na tentativa de corrigir este supratip, o cirurgião pode ser levado a reduzir ainda mais o dorso – o que na verdade agravará o problema. O tratamento neste caso deveria passar pela aumento de projeção da ponta, e não da redução do dorso.

Assim, para a cirurgia ser bem sucedida, a redução do dorso deve ser avaliada somente após a estimativa da projeção da ponta nasal. Ao projetar a ponta, a redução do dorso será menor, uma vez que não será necessário uma redução exagerada para criar uma boa relação dorso/ponta, relação esta que define a boa estética nasal. Evitando reduções exageradas, prevenimos o colapso das cartilagens e evitamos problemas respiratórios.

Somado a isto, a redução do dorso nasal deve ser sempre acompanhada de uma reconstrução da válvula respiratória, seja com enxertos tipo spreader grafts, seja com retalhos ou suturas (flaps). Estas medidas previnem os pinçamento, retrações, aprimoram as linhas do dorso e melhoram a função respiratória nasal.

-Dorso Largo: Geralmente provocado pela posição dos ossos nasais em relação à base alar, o dorso largo é tratado com a osteotomia (fratura) dos ossos nasais. É importante notar que a largura da base óssea deve ser avaliada em conjunto com a largura da base alar, que por sua vez tem relação direta com a distância entre os cantos internos dos olhos. Portanto, toda esta relação deve ser observada antes de indicar-se a redução por osteotomia.

Em alguns casos de base alar excessivamente larga, a osteotomia pode causar a impressão de um terço médio estreito, a despeito da redução de asas que tenha sido realizada. Portanto, a relação entre as partes do nariz é fundamental para uma correta avaliação quanto a sua indicação.

-Dorso Baixo: Característico dos casos de nariz platirrino (negróide e asiático) e principalmente após sequelas provocadas por ressecções exageradas em rinoplastia prévias. O dorso baixo provoca o acúmulo de tecido na região do supratip, causa a impressão de um dorso mais largo, além de um perfil demasiadamente projetado, provocado  pelo rádix baixo.

A correção do dorso baixo dá-se pelo  uso de enxertos de dorso, enxertos estes provenientes de cartilagem do septo, orelhas ou costela, e que devem usualmente ser cobertos pela fáscia temporal, uma membrana que recobre o músculo temporal. Esta medida minimiza a visualização do enxerto através da pele, principalmente nos pacientes de pele mais fina, evitando que o enxerto colocado torne-se aparente e garantindo um resultado muito natural.

-Nariz Torto: Qualquer desvio da estrutura nasal pode causar a impressão de um nariz torto. Desvios da ponta, dorso, porções ósseas e assimetrias da base causam esta alteração. Vamos detalhar neste item os desvios de linha média, também chamado de laterorrinia, que é geralmente provocado pelo mal posicionamento das estruturas ósseas ou cartilaginosas, seja secundário a traumas ou pelo próprio desenvolvimento da face. Muitas vezes, assimetrias faciais próprias do paciente pode causar a impressão de um nariz desviado, mesmo que este esteja alinhado. Nestes casos, é importante um diagnóstico prévio da origem do desvio para que, abordando-se corretamente, este aspecto possa ser minimizado. A rinoplastia estruturada é a única abordagem capaz de minimizar eficazmente estas alterações.

-Hump (Giba dorsal): Trata-se da protuberância na região do do dorso,provocado pela elevação da transição óssea /cartilaginosa.  Esta é a região de maior ocorrência de sequelas em cirurgias mal-sucedidas, pois a redução do hump pode causar enfraquecimento das cartilagens e pinçamentos e retrações tardias. Para prevenir a ocorrência destes problemas, é fundamental que o dorso ósseo seja reconstituído com enxertos de cartilagem após a sua redução. Estes enxertos chamados “spreader grafts” são usados rotineiramente em nossos casos.

-Basa Alar Larga

-Desvio de Septo